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2020年06月01日

診断書 悪用

診断書の悪用に遭遇しました。

とあるレジデントくんがぼそり。

「穏やかじゃないね。どうしたどうした?」

あのですね、、、

どうやら事情はこのようなことだったみたいです。

2ヶ月前に無菌性髄膜炎になった30代女性が
髄膜炎による症状で仕事ができないという
診断書を書いて欲しいと病院に申請したようでした。
実際その方は髄膜炎としては軽症で
全く後遺症はないということでした。

いしたんはこういう事例に出会うと
何だか悲しくなります。

病気をずるをするために
利用しないで欲しいです。
病気が治ったのなら正直に真剣に
人生に打ち込んで欲しいです。

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posted by いしたん at 23:32 | Comment(0) | 医師 気持ち | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2020年05月31日

インスリン スライディングスケール

インスリンのスライディングスケールは
血糖値を細かくコントロールできないような
状況で使用することが多いと思います。

例えば食事量が不安定だったり
血糖値をあげる薬(ステロイドなど)を
一時的に使うだったりが適応です。

具体的には速効型もしくは
超速効型のインスリン製剤です。
量については自分は以下でやっています。

 BS 160-149 mg/dL:0単位(低量)、2単位(高量)
 BS 150-199 mg/dL:2単位(低量)、4単位(高量)
 BS 200-249 mg/dL:4単位(低量)、6単位(高量)
 BS 250-299 mg/dL:6単位(低量)、6単位(高量)
 BS 300-349 mg/dL:6単位(低量)、8単位(高量)
 BS 350-399 mg/dL:8単位(低量)、10単位(高量)
 BS 400- mg/dL:Drコール

低血糖時指示も出し忘れないようにしてください!
参考にどうぞ!

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posted by いしたん at 14:00 | Comment(0) | 糖尿病 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

高血圧 分類

高血圧の分類は疫学調査などから
日進月歩していくべきものだとは思いますが、



高血圧治療ガイドライン2019

ではまた変更が加えられました。

JSHガイドライン2019の分類

 正常血圧
  診察室血圧:sBP<120かつdBP<80
  家庭血圧:sBP<115かつdBP<75
 正常高血圧
  診察室血圧:sBP 120-129かつdBP<80
  家庭血圧:sBP 115-124かつdBP<75
 高血圧
  診察室血圧:sBP 130-139またはdBP 80-89
  家庭血圧:sBP 125-134またはdBP 75-84
 I度高血圧
  診察室血圧:sBP 140-159またはdBP 90-99
  家庭血圧:sBP 135-144またはdBP 85-89
 II度高血圧
  診察室血圧:sBP 160-179またはdBP 100-109
  家庭血圧:sBP 145-159またはdBP 90-99
 III度高血圧
  診察室血圧:sBP ≧ 180またはdBP ≧ 110
  家庭血圧:sBP ≧ 160またはdBP ≧ 100
 孤立性収縮期高血圧
  診察室血圧:sBP ≧ 140かつdBP<90
  家庭血圧:sBP ≧ 135かつdBP<85

ということでどんどんと正常血圧が
下がってきているということがわかります。

そして患者背景で更なるリスク分類が加えられました。

 リスク第一層
  予後影響因子なし
 リスク第二層
  65歳以上、男性、脂質異常症、喫煙のいずれかあり
 リスク第三層
  冠心血管病既往、非弁膜症性心房細動、糖尿病、
  蛋白尿+のCKD、リスク第二層が3項目以上

 まとめると、、、

  高血圧
   リスク第一層:低リスク
   リスク第二層:中リスク
   リスク第三層:高リスク
  I度高血圧
   リスク第一層:低リスク
   リスク第二層:中リスク
   リスク第三層:高リスク
  II度高血圧
   リスク第一層:中リスク
   リスク第二層、第三層:高リスク
  III度高血圧:高リスク

となります。
それぞれで介入の流行も
異なるように設定されています。

日常診療の中で高血圧患者さんは非常に多いので、
どの診療科でもアップデートしておきたいものです。

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posted by いしたん at 06:34 | Comment(0) | 循環器 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2020年05月30日

ステロイドパルス

ステロイドパルスとは
mPSLコハク酸エステルNa 1 gを
生食(5%Glu or 3号液)100(-500) mLに溶かして
1時間(30分〜2時間)で投与する治療法です。
3日間を1クールとします。

歴史的には1969年に
移植腎の急性期拒絶反応による
間質性腎病変に使われたのが
最初の報告だそうです。
(Lancet. 1969 Feb 15;1(7590):338-40.)

その後1976年にループス腎炎にも
有効だと報告があったため
(Lancet. 1976 Jan 24;1(7952):163-6.)
免疫疾患などで広く使われるようになったそうです。

ある免疫内科のドクター曰く
免疫内科の伝家の宝刀だそうです。笑

ある日のこと、、、

あるレジデントの先生が言いました。

「ステロイドパルスをするときって
 何かとってもエネルギーが湧くよね。
 ついつい「バルス」って言ってしまいそうになる。」

あー、伝家の宝刀を抜く気合を表現したんだねー。

『ははは、見ろ!病気がゴミのようだ』

ムスカになった悪ノリするレジデントくん。



想造ガレリア ロボット兵 FULL ACTION Ver.(MECHANICAL CLEAR)&ムスカ◆新品Sa【即納】【コンビニ受取/郵便局受取対応】

楽しい職場です。笑
決して患者さんの前では言わないでね。笑

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posted by いしたん at 06:54 | Comment(0) | 膠原病 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2020年05月28日

ニューモシスチス

ニューモシスチスとは
(正確にはPneumocystis jiroveciiのことです)
今では真菌に分類されている
重要な病原体の一つです。
ニューモシスチス肺炎(PCP)は
致死的な疾患ですからね。

ということで!
Pneumocystis jiroveciiのことを
知っておきましょう。

まずは歴史からです。

1909年 Chagasがラットの肺から発見(Curr Opin Infect Dis. 1999 Aug;12(4):371-7.)
1912年 Antonio Cariniがラットの肺から新たな原虫(pneumocystis cariniiと命名)
1942年 ヒトの肺組織でも発見
1952年 Otto JirovicがPCPによる間質性肺炎の報告
1976年 ヒトとラットの細菌が別種と判明(pneumocystis jiroveciiと命名)
1988年 原虫ではなく真菌と分類(リボソームとミトコンドリアDNAの性質から、細胞壁にエルゴステロールを欠く)
 子嚢菌の類縁

です(・▽・)b

で、次はニューモシスチスの生活環です。

前嚢子
 シナプトネマ構造
 第一R.D.
 第二R.D.
 有糸分裂
成熟嚢子
 嚢子内小体
栄養型
 haploid
 diploid

といろいろな形態をとります。
ヒトの生態内では90-95%が栄養体で
残りが嚢子の状態といわれています。

環境中に発見されないため
ヒトの呼吸器官が唯一の
棲息場所とされています。

抗ニューモシスチス抗体の研究から
4歳までに75%がpneumocystis jiroveciiに
感染しているとされています。
Pediatrics. 1978 Jan;61(1):35-41.

またPCR検査からは健常者の70%が
保菌しているとも言われています。
Clin Infect Dis . 2010 Feb 1;50(3):347-53.

栄養体はI型肺胞上皮と
高い親和性を示すといわれています。
Nat Rev Microbiol . 2007 Apr;5(4):298-308.

以前は内因性再燃説が支持されていて、
ヒト-ヒト感染は起こらないと昔習った気がします。
しかし最近ではヒト-ヒト感染が優勢みたいです。
Intern Med J. 2014 Dec;44(12b):1350-63.
Eukaryot Cell . 2009 Apr;8(4):446-60.
Proc Am Thorac Soc . 2006 Nov;3(8):655-64.

その根拠は、、、

2回目以上のPCPでそれぞれ遺伝子型が違う
 J Clin Microbiol . 1997 Nov;35(11):2745-7.
集団感染
 Transplantation . 2009 Aug 15;88(3):380-5.
PCP患者と同じ遺伝子型が医療者の痰から検出された
 J Eukaryot Microbiol . 2003;50 Suppl:614-5.

だそうです。(^ω^)v

というわけでPCP患者や無症候性キャリアが
感染源となってPCPが発症するようですので、
感染対策を講じないといけませんね。

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posted by いしたん at 23:18 | Comment(0) | 血液内科 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
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