医師の気持ち

診断書の悪用に遭遇しました。

とあるレジデントくんがぼそり。

「穏やかじゃないね。どうしたどうした？」

あのですね、、、

どうやら事情はこのようなことだったみたいです。

2ヶ月前に無菌性髄膜炎になった30代女性が
髄膜炎による症状で仕事ができないという
診断書を書いて欲しいと病院に申請したようでした。
実際その方は髄膜炎としては軽症で
全く後遺症はないということでした。

いしたんはこういう事例に出会うと
何だか悲しくなります。

病気をずるをするために
利用しないで欲しいです。
病気が治ったのなら正直に真剣に
人生に打ち込んで欲しいです。

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インスリンのスライディングスケールは
血糖値を細かくコントロールできないような
状況で使用することが多いと思います。

例えば食事量が不安定だったり
血糖値をあげる薬（ステロイドなど）を
一時的に使うだったりが適応です。

具体的には速効型もしくは
超速効型のインスリン製剤です。
量については自分は以下でやっています。

　BS 160-149 mg/dL：0単位（低量）、2単位（高量）
　BS 150-199 mg/dL：2単位（低量）、4単位（高量）
　BS 200-249 mg/dL：4単位（低量）、6単位（高量）
　BS 250-299 mg/dL：6単位（低量）、6単位（高量）
　BS 300-349 mg/dL：6単位（低量）、8単位（高量）
　BS 350-399 mg/dL：8単位（低量）、10単位（高量）
　BS 400- mg/dL：Drコール

低血糖時指示も出し忘れないようにしてください！
参考にどうぞ！

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高血圧の分類は疫学調査などから
日進月歩していくべきものだとは思いますが、



高血圧治療ガイドライン2019

ではまた変更が加えられました。

JSHガイドライン2019の分類

　正常血圧
　　診察室血圧：sBP＜120かつdBP＜80
　　家庭血圧：sBP＜115かつdBP＜75
　正常高血圧
　　診察室血圧：sBP 120-129かつdBP＜80
　　家庭血圧：sBP 115-124かつdBP＜75
　高血圧
　　診察室血圧：sBP 130-139またはdBP 80-89
　　家庭血圧：sBP 125-134またはdBP 75-84
　I度高血圧
　　診察室血圧：sBP 140-159またはdBP 90-99
　　家庭血圧：sBP 135-144またはdBP 85-89
　II度高血圧
　　診察室血圧：sBP 160-179またはdBP 100-109
　　家庭血圧：sBP 145-159またはdBP 90-99
　III度高血圧
　　診察室血圧：sBP ≧ 180またはdBP ≧ 110
　　家庭血圧：sBP ≧ 160またはdBP ≧ 100
　孤立性収縮期高血圧
　　診察室血圧：sBP ≧ 140かつdBP＜90
　　家庭血圧：sBP ≧ 135かつdBP＜85

ということでどんどんと正常血圧が
下がってきているということがわかります。

そして患者背景で更なるリスク分類が加えられました。

　リスク第一層
　　予後影響因子なし
　リスク第二層
　　65歳以上、男性、脂質異常症、喫煙のいずれかあり
　リスク第三層
　　冠心血管病既往、非弁膜症性心房細動、糖尿病、
　　蛋白尿+のCKD、リスク第二層が3項目以上

　まとめると、、、

　　高血圧
　　　リスク第一層：低リスク
　　　リスク第二層：中リスク
　　　リスク第三層：高リスク
　　I度高血圧
　　　リスク第一層：低リスク
　　　リスク第二層：中リスク
　　　リスク第三層：高リスク
　　II度高血圧
　　　リスク第一層：中リスク
　　　リスク第二層、第三層：高リスク
　　III度高血圧：高リスク

となります。
それぞれで介入の流行も
異なるように設定されています。

日常診療の中で高血圧患者さんは非常に多いので、
どの診療科でもアップデートしておきたいものです。

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ステロイドパルスとは
mPSLコハク酸エステルNa 1 gを
生食（5%Glu or 3号液）100（-500） mLに溶かして
1時間（30分〜2時間）で投与する治療法です。
3日間を1クールとします。

歴史的には1969年に
移植腎の急性期拒絶反応による
間質性腎病変に使われたのが
最初の報告だそうです。
（Lancet. 1969 Feb 15;1(7590):338-40.）

その後1976年にループス腎炎にも
有効だと報告があったため
（Lancet. 1976 Jan 24;1(7952):163-6.）
免疫疾患などで広く使われるようになったそうです。

ある免疫内科のドクター曰く
免疫内科の伝家の宝刀だそうです。笑

ある日のこと、、、

あるレジデントの先生が言いました。

「ステロイドパルスをするときって
　何かとってもエネルギーが湧くよね。
　ついつい「バルス」って言ってしまいそうになる。」

あー、伝家の宝刀を抜く気合を表現したんだねー。

『ははは、見ろ！病気がゴミのようだ』

ムスカになった悪ノリするレジデントくん。



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楽しい職場です。笑
決して患者さんの前では言わないでね。笑

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ニューモシスチスとは
（正確にはPneumocystis jiroveciiのことです）
今では真菌に分類されている
重要な病原体の一つです。
ニューモシスチス肺炎（PCP）は
致死的な疾患ですからね。

ということで！
Pneumocystis jiroveciiのことを
知っておきましょう。

まずは歴史からです。

1909年 Chagasがラットの肺から発見（Curr Opin Infect Dis. 1999 Aug;12(4):371-7.）
1912年 Antonio Cariniがラットの肺から新たな原虫（pneumocystis cariniiと命名）
1942年 ヒトの肺組織でも発見
1952年 Otto JirovicがPCPによる間質性肺炎の報告
1976年 ヒトとラットの細菌が別種と判明（pneumocystis jiroveciiと命名）
1988年 原虫ではなく真菌と分類（リボソームとミトコンドリアDNAの性質から、細胞壁にエルゴステロールを欠く）
　子嚢菌の類縁

です（・▽・）b

で、次はニューモシスチスの生活環です。

前嚢子
　シナプトネマ構造
　第一R.D.
　第二R.D.
　有糸分裂
成熟嚢子
　嚢子内小体
栄養型
　haploid
　diploid

といろいろな形態をとります。
ヒトの生態内では90-95%が栄養体で
残りが嚢子の状態といわれています。

環境中に発見されないため
ヒトの呼吸器官が唯一の
棲息場所とされています。

抗ニューモシスチス抗体の研究から
4歳までに75％がpneumocystis jiroveciiに
感染しているとされています。
Pediatrics. 1978 Jan;61(1):35-41.

またPCR検査からは健常者の70%が
保菌しているとも言われています。
Clin Infect Dis . 2010 Feb 1;50(3):347-53.

栄養体はI型肺胞上皮と
高い親和性を示すといわれています。
Nat Rev Microbiol . 2007 Apr;5(4):298-308.

以前は内因性再燃説が支持されていて、
ヒト-ヒト感染は起こらないと昔習った気がします。
しかし最近ではヒト-ヒト感染が優勢みたいです。
Intern Med J. 2014 Dec;44(12b):1350-63.
Eukaryot Cell . 2009 Apr;8(4):446-60.
Proc Am Thorac Soc . 2006 Nov;3(8):655-64.

その根拠は、、、

2回目以上のPCPでそれぞれ遺伝子型が違う
　J Clin Microbiol . 1997 Nov;35(11):2745-7.
集団感染
　Transplantation . 2009 Aug 15;88(3):380-5.
PCP患者と同じ遺伝子型が医療者の痰から検出された
　J Eukaryot Microbiol . 2003;50 Suppl:614-5.

だそうです。（^ω^）v

というわけでPCP患者や無症候性キャリアが
感染源となってPCPが発症するようですので、
感染対策を講じないといけませんね。

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