医師の気持ち

大阪の新型コロナの感染者数が
ついに今日は1000人を越えましたね。。。

今日の日中に速報で患者数が連絡があり
感染制御部が緊急で各科の医師をそれぞれ集めて
院内感染対策の徹底を呼びかけていました。

最近は病院のCOVID-19専用ベッドの占有率はパンパンで、
自宅待機で急変した患者さんが救急搬送されてきたり、
体調不良とのことで発熱がない入院患者が
その翌日に新型コロナウイルス感染症だった！
というような感じで第四波が迫ってきいます。

昨年と違うのは自分たちが
新型コロナウイルス ワクチンを
接種しているということで
少しだけ安心しているというところでしょうか。

やっぱりそれでも変異株とかありますから、
緊張感を持って対処しなければなりませんね。

また一踏ん張り頑張りましょう。

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乳び胸（読み方：にゅうびきょう）は
時折いらっしゃる疾患です。

診断基準は胸水中TG＞110です。

原因は以下のようなものがあります。

悪性腫瘍
フィラリア症→腹水（cf）
外傷（胸管の損傷）→自然治癒が多いので保存的加療
　肺切除術
　食道癌根治術
　鎖骨下静脈穿刺
先天性リンパ管形態異常（参考→ISSVA分類）
　リンパ管腫症
肺リンパ管脈管筋腫症
放射線
サルコイドーシス
など

Respir Med . 2010 Jan;104(1):1-8.が
かなり良いレビューかと思います。

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好酸球性副鼻腔炎（ECRS）とは
慢性副鼻腔炎の一型で、
非常に再燃率が高い疾患で、
2002年に日本から提唱され、
2015年に難病に指定されました。

にかわ状の鼻汁や嗅覚低下・嗅覚障害といった
症状が特徴的です。

診断はJESREC study（Allergy . 2015 Aug;70(8):995-1003.）に
基づいて下していきます。

両側（3）
鼻茸（2）
CTにて篩骨洞陰影（2）
血中好酸球（%）
　2< ≦5（4）
　5< ≦10（8）
　10<（10）
＞＞＞
合計スコア≧11点で好酸球性副鼻腔炎の可能性が高い

アスピリン不耐症や気管支喘息など
合併症もとても特徴的です。

時折見かける疾患ですから、
知っておくといいと思います。

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元研修医の●●です。
今後ともどうぞよろしくお願いします。

思いもよらない病院で
昔働いていた県外の病院で
研修医としてローテーションしてきた
ドクターと再会しました。

おー、あの時の彼かー。立派になって。。。
元指導医のいしたんとしてはとても嬉しいよー。

違う立場になってはいますが、
また彼と一緒に働けるのは
とても嬉しいなと思いました。

研修医の指導の時にやたら理不尽な先生っていますが、
研修医と指導医の差は考えてみると
5年程度だったりします。

もう少しキャリアを積めば意外に
大きな差ではなくなったりします。

こういうところで思うのは
研修医時代も誠実に働いているかどうかは
その後の出会いも全く違ってくるということです。
指導医の方も便利な小間使いとして
無茶苦茶にするのもどうかと思います。

お互いに尊敬しながら研修していくことは
やっぱり重要だなーと思いました。

またコロナが終わったら一緒に
飲みに行きたいねー。

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強皮症による間質性肺炎の治療についてです。

強皮症 間質性肺炎 治療適応を参考に
どんな患者さんを治療するのかを決定します。

その過程で病型を分類します。
Am J Respir Crit Care Med. 2008 Jun 1;177(11):1248-54.

　　limited disease
　　　HRCTで病変範囲が20%未満
　　　　大動脈弓上部、気管分岐部、肺静脈合流点、その間、右横隔膜上の5スライスで評価してその平均をとる
　　　HRCTで病変範囲が判定不能でFVC ≥ 70%

　　extensive disease：進行済みの症例なので早期治療の判断には使えない
　　　HRCTで病変範囲が20%越え
　　　HRCTで病変範囲が判定不能でFVC＜70%

また進展リスクも評価します。

　　SADLモデル
　　　喫煙
　　　高齢
　　　　Chest. 2014 Aug;146(2):422-436.
　　　DLco低下
　　　　Chest. 2014 Aug;146(2):422-436.
　　SPARモデル（Ann Rheum Dis . 2018 Sep;77(9):1326-1332.）
　　　6分間歩行試験後のSpO2低下
　　　関節炎
　　診断時のKL-6＞1273 U/mL
　　　Chest. 2014 Aug;146(2):422-436.
　　　J Rheumatol. 2016 Oct;43(10):1825-1831.

その後上記を合わせて
以下のようなフローが提案されています。

　limited disease
　　ILD進展予測が低リスクなら経過フォロー
　　ILD進展予測が高リスク or フォローで進行あり
　　　IVCY/POCY→AZA
　　　MMF
　　　ニンテダニブ
　　　TCZ

　extensive disease
　　高度肺機能低下（%FVC＜50% or 酸素療法が必要）なし
　　　IVCY/POCY→AZA
　　　MMF
　　　ニンテダニブ
　　　上記の併用やスイッチでもダメならPBSCTやRTX
　　高度肺機能低下（%FVC＜50% or 酸素療法が必要）あり
　　　60歳未満なら肺移植を検討
　　　60歳以上ならリスクとベネフィットを考慮して治療を決定
　　　　末期肺病変にニンテダニブのエビデンスはないし免疫抑制療法はリスクが高い

最も驚くのはステロイドが全く消えたことです。

もちろん腎クリーぜのリスクがあることは
重々承知していましたが、
少量から中等量の使用は考慮されてきたと思っています。

うーむ。世の中は進んでいますね。



膠原病に伴う間質性肺疾患 診断・治療指針〈2020〉

ぜひ一読することをオススメします。

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