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2018年12月25日

アセスメント 書き方

アセスメントの書き方がよく分かりません。

研修医ちゃんが言いました。

なかなか難しいですよねー。
自分もそれが掴めたのは
一年目が終わる頃だったと思います。
優秀な先生はもっと早くできるように
なっているものですけど・・・。汗

例えば先日のこと、、、

研修医ちゃんが記載したカルテでは・・・

アセスメント

#倦怠感 #全身浮腫 #呼吸苦
>>>
#肺炎 #心不全

喘鳴は聴取せず、酸素化不良であった。
画像から肺炎を疑った。
両側胸水貯留と下腿浮腫から
心不全を考え循環器科Drコンサルト。
血培、尿培採取。

というものでした。

んー、文字は埋まっているが、
全く整理されていないし、
ごちゃごちゃしていますね。。。

いしたんが書き直すとすると、、、

アセスメント

#倦怠感
#発熱
#全身浮腫(両側胸水貯留、両下腿浮腫)
#呼吸苦
#肺浸潤影
>>>
#肺炎(誤嚥、A-DROP 5点)
#心不全(CS2、EF 35%)

炎症所見があり、新規の浸潤影があり、肺炎と診断した。
重症度はA-DROP 5点であった。
原因は誤嚥を最も疑う。

心拡大、下腿浮腫、胸水貯留があり、心不全と診断した。
重症度・分類はCS2。EF35%と低下していた。
原因は心電図変化はなく、ACSらしくはない。
弁膜症があるものの以前のデータがないことから
取り寄せが必要。不整脈はない。
肺炎が契機となっているのか。

プラン

#肺炎
起炎菌特定のために
痰Gram染色、培養、血培、尿中抗原迅速検査を施行。
誤嚥が疑われることから嫌気性菌カバー目的にABPC/SBTを開始。

#心不全
利尿薬、カテコラミンを用いる。
CV挿入。

という感じでしょうか。

アセスメントを書く上で重要なのは
退院サマリー 書き方でも書きましたが、
@診断根拠
A診断名
B重症度
C原因
この4つを記載することだと思います。

参考になれば。

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posted by いしたん at 21:08 | Comment(0) | 研修 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2018年12月24日

日当直

日当直をしています。
ただいま患者さんが切れて休憩中です。

日当直とはここまで過酷なものだったか!
そう思うほどに今日の日直は半端なかったです。
救急車、walk-inが切れることなく、
朝から8時間もずっと走っていた気がします。

いやー、よく働いたわ。。。

といってもこれからが当直の勤務時間。。。

大丈夫かな。。。汗

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posted by いしたん at 17:35 | Comment(0) | 救急 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2018年12月23日

白衣 サイズ

白衣のサイズを間違えると
とんでもないことになりました。

というのは、、、

先日外部病院にお手伝いに行った時のこと。
(アルバイトですね、ハイ)

その病院では白衣などの医療道具は
全て準備してくださっています。
先日は色々あって到着がギリギリでした。

慌てて更衣室に行って白衣の場所から
一着白衣をとって診察室へ駆け込みました。
ギリギリセーフ!

ふっふっふ、やっぱ俺ついてるな。

そして白衣に袖を通してみると。。。



ジャミラやん、俺。笑

サイズを見てみるとSサイズ。。。

175 cmのワタクシには
とーっても小さい。
袖もよくみると肘までしかない。。。

誤魔化しきれるか!?

振り返ると、、、

外来の看護師さんにもバカウケでした。

無理でした。笑

白衣のサイズの間違いにはご注意くださいませ。

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posted by いしたん at 21:58 | Comment(0) | 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
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