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2019年10月19日

前医

前医の愚痴が多いんですよ〜・・・。
診療時間がそれで取られてしまうのが辛いっす。

レジデントくんからの悩み相談でした。

ある先生が開業されるということで
今年度の前期でやめられました。
別の病院からきたそのレジデントくんが
患者さんを引き継ぎしているのでした。

引き継いだ患者さんからは
前医の文句が多いようです。

しかし前医の愚痴を一緒になって
言ってはいけません。
それはこれからの患者さんの未来を
何も変えないからです。

今後の先生の気をつけるポイントとして
一旦は受け止めてもいいとは思いますが。。。

後医は名医とも言いますから
患者さんに巻き込まれて
悪口を言いまくるのはいけません。
もちろん明らかな医療的な問題があれば
別かもしれませんが。。。

自分の先輩は逆にこんなことも言ってました。

『前医がテキトーなほど自分がしっかりとやると
 色々と感謝してくれることが多いから
 むしろとってもラッキーだ。
 だから前医を越えられるように
 一生懸命勉強しましょう。』

医療は人間関係が色々とあります。
それも面白さの一つだと思って
前を向いて行きましょうか!

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posted by いしたん at 23:18 | Comment(0) | 医師 気持ち | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2019年10月18日

フロセミド

フロセミドはループ利尿薬の
代表的なお薬です。

利尿作用の強さは
ループ>サイアザイド>アルドステロン受容体拮抗薬
とされていますから、
溢水の方などで体液を減らしたいときは
ループ利尿薬がまず使われると思います。

ループ利尿薬の薬理作用はどれも同様で
静注で十分量を投与すれば
効果は変わらないとされていますので
ループ利尿薬の代表であるフロセミドは
使いこなせるようになっておきたい薬剤です。


知っておきたい性質は以下の通りです。

■性質
pH 8.6-9.6のアルカリ性製剤
 →pHの低い製剤との配合は不可
oral bioavailability 10-100%(非常に低い・個人差が非常に大きい)
持続時間:6時間(短い)
作用発現時間:0.1-1時間
降圧効果なし
 RAAの活性化のため
ループ利尿薬はいずれも短時間作用型ですから
十分な利尿効果を発揮させたいときは2回/日が必要です。


薬物動態も忘れずに知っておきましょう。

■薬物動態
蛋白結合率が高い(90%以上)
近位尿細管周囲の毛細血管に効率的に運ばれる
近位尿細管上皮細胞に取り込まれる
 血管側のOAT1 or OAT3が重要
尿細管管腔内に分泌される
 尿細管腔側のOAT4が重要
ヘンレループ上行脚管腔側から作用
 Na/K/2Cl共輸送体の阻害(Na再吸収抑制)
 尿素トランスポーター抑制→間質の浸透圧を低下させる

上記のどこかが破綻すると
フロセミド抵抗性となります。

例えば、、、

 腸管浮腫
  ネフローゼ
 腎血流低下:心不全など
 近位尿細管での取込み阻害:アセタゾラミド、シメチジン、NSAIDs
 低アルブミン血症
  Alb ≦ 2.0 g/dLではフロセミドとアルブミンを混合投与すると尿量が増える
 タンパク尿
 GFR低下
 尿細管間質の障害
 アシドーシス

といったところです。

他には、、、

効果が切れた後にリバウンドの再吸収亢進が起こり
正味の体重減少効果が減弱することがあります。


副作用に気をつけつつ使いましょう。

■副作用
Na低下
Mg低下
K低下
 有機酸塩Kより塩化カリウム補充が有効
  有機酸塩Kがアルカリ性だから代謝性アルカローシスを助長するため
代謝性アルカローシス
 リスク
  腎不全患者
 検査
  Alb正常ならNa - Cl = 36が正常
  Na - Cl>36で代謝性アルカローシスを疑う
 原因
  Clの欠乏
 治療
  利尿薬の減量・中止の検討
   MR阻害薬の追加や変更
   アセタゾラミドの併用
  K補充
   KClが望ましい(有機酸Kは使わない)
  Cl補充
   KCl or 生食 or 肝不全用アミノ酸輸液
  Mg補充(低Mg血症合併時)
急性腎障害

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posted by いしたん at 21:06 | Comment(0) | 循環器 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2019年10月17日

ER・ICU 100のスタンダード

ER・ICU 100のスタンダードは
とっても読みやすい集中治療の本です。
そしてすぐに実戦で使えるように
よくまとまっている教科書だと思います。

IMG_7360.jpg

研修医くんは色々と詳しい分厚い専門書を
辞書的に読むよりも
一冊を読破して全体を掴むことが
最優先されると個人的には思っています。

ですから最初はある程度薄くて
しかもお値段も適切なものが
一番いいと思います。

もちろん後期研修医となると
そうは言ってられませんが。。。



ER・ICU 100のスタンダード

と言う訳で集中治療室に患者さんが
入ってしまった!という研修医くんに
おすすめの一冊です。

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posted by いしたん at 21:36 | Comment(0) | 救急 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
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