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2020年01月16日

叱られるうちが花

叱られるうちが花とはよく言ったものです。

別の科のドクターが朝から
ナースステーションで
大声でしゃべっていました。

「なにー!朝の薬がでてないだと!!」
「えーーー!!ICの日程調整がされてないの!?」
「何でや!入院時の書類もできてないじゃないか!」

ローテーション中の研修医くんが
やると言ったことを全くやっていないため
看護師さん達が非常に困っていたようです。

こっぴどく叱られるのかと思いきや、
「先生、あれとこれとそれとはやっといたからね」
とすごく優しく指導医が電話していました。

『叱らないなんて優しいですね』

「いや。叱ってきちんと仕事をやらせる
 先生の方がよっぽど優しいよ。
 でもあの研修医くんはもう仕方ない。
 怒ってやる気力と時間が僕にはないのさ。」

仕事の基本は信用を重ねること。
自分の発言には責任を持つことです。
そんな基本も叩き込めない時代は
指導医としてはとても悔しいですね。

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posted by いしたん at 23:08 | Comment(0) | 研修 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2020年01月15日

パーキンソン病 診断

パーキンソン病の診断基準は
国際Movement Disorder Society診断基準が
よく使用されています。
(Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.)

一度目を通しておくべしです!

というのはパーキンソン病と診断され
クリニックでフォローされていた患者さんが
入院してきました。

発症3年間で急激にADLがベッド上になって
今回は尿閉による尿路感染症でした。

パーキンソン病としては急激すぎる経過で
もう一度診断を見直してみると
結局、多系統萎縮症と診断されました。

多系統萎縮症には突然死の可能性があります。

それを聞いて涙を流していました。
それを知っていたら
やっておきたかったことがあると。。。

診断基準をみてみると、、、

 絶対的除外基準(absolute exclusion criteria)
  小脳症状がみられる
  下方への核上性眼球運動障害がみられる
  発症5年以内に前頭側頭型認知症や原発性進行性失語症の診断基準を満たす症状がみられる
  下肢に限局したパーキンソニズムが3年を超えてみられる
  薬剤性パーキンソニズムとして矛盾のないドパミン遮断薬の使用歴がある
  中等度以上の重症度にもかかわらず高用量(>600 mg)のL-ドパによる症状の改善がみられない
  明らかな皮質性感覚障害、肢節観念運動失行や進行性失語がみられる
  シナプス前性のドパミン系が機能画像検査により正常と評価される
  パーキンソニズムをきたす可能性のある他疾患の可能性が高いと考えられる

 相対的除外基準(red flags)
  5年以内に車椅子利用となるような急速な歩行障害の進展がみられる
  5年以上の経過で運動症状の増悪がみられない
  発症5年以内に重度の構音障害や嚥下障害などの球症状がみられる
  日中 or 夜間の吸気性喘鳴や頻繁に生じる深い吸気など吸気性の呼吸障害がみられる
  発症から5年以内に以下のような重度の自律神経障害がみられる
   起立性低血圧
    立位3分以内に少なくとも収縮期で30 mmHgまたは拡張期で15 mmHgの血圧低下がある
   発症から5年以内に重度の尿失禁や尿閉がみられる
  年間1回を超える頻度で繰り返す発症3年以内の転倒
  発症から10年以内に顕著な首下がり(anterocollis)や手足の関節拘縮がみられる
  5年の罹患期間のなかで以下のようなよくみられる非運動症状を認めない
   睡眠障害
    睡眠の維持障害による不眠、日中の過剰な傾眠、レム睡眠行動障害の症状
   自律神経障害
    便秘、日中の頻尿、症状を伴う起立性低血圧
   嗅覚障害
   精神症状
    うつ状態、不安、幻覚
  他では説明のできない錐体路症状がみられる
  経過中一貫して左右対称性のパーキンソニズムがみられる

と明確に記載されています。

つまり5年間は鑑別のためにも
フォローアップが必要で、
他の疾患が疑わしければ
それなりに医師が情報提供をしておかなければ
ならないと思います。

パーキンソン病は多いので
専門医でなくても
それくらいは知っておきたいものです。

パーキンソン病診療ガイドライン2018もご参照ください。

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posted by いしたん at 23:29 | Comment(0) | 神経内科 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

レッドマン症候群

レッドマン症候群もしくは
Red neck synd.(RMS)は
バンコマイシンの有名な副作用です。

上半身の発赤
 掻痒あり
頻脈
血圧低下
胸痛
筋スパスム
CPAがしばしば
 心血管抑制のため(Can Anaesth Soc J. 1985 Jan;32(1):65-6.)

といった症状があります。

実際に遭遇すると
薬剤アレルギーとの鑑別は
意外と難しいものですので
症状をしっかりと知っておきましょう。

2回目までの投与でRMSの33%が発症するとされ
 J Infect Dis. 1991 Dec;164(6):1180-5.
リスクにオピオイド内服などが知られています。

病態は血中ヒスタミン上昇で
 Anesthesiology. 2000 Apr;92(4):1074-81.
アレルギーではないとされています。

原因はVCM投与速度が速すぎる
(33 mg/分即ち1 g/30分以上)
こととされますので、
バンコマイシン投与は
1時間以上かけてというのが定石です。
(10 mg/分以下)

重症RMSでは抗ヒスタミン薬を用います。
(J Infect Dis. 1991 Dec;164(6):1180-5.)

予後としては生命にかかわることは少ないとされ
薬剤アレルギーではないため一旦中断し
症状の拡大がないことを注意しながら
投与速度を下げて再開可能とされています。

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posted by いしたん at 22:30 | Comment(0) | 感染症 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
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