お買い得アイテムが大集合!買うならやっぱり楽天市場

2015年04月08日

カルテ テンプレート

電子カルテが導入されてから
テンプレートがとても
診療の手助けになりますね。

自分への反省も込めて
ちょこちょこと私のテンプレートを
記載しようと思います。

今回は入院時記録です。
退院時サマリーと同じ形式だと
サマリ記載の時に楽ですよね。

<入院時記録>
●●病院 ●●先生よりご紹介
●歳●カ月 ●性

【主訴】●●
【現病歴】
●月●日(入院●日前)
●月●日(入院当日)●●のため当院を受診した。
受診時、●●であったため●●目的で入院とした。
【Review of systems】
経過中に発熱(-) 悪寒戦慄(-) 頭痛(-) 眼痛(-)
咳嗽(-) 喀痰(-) 呼吸困難(-) 胸痛(-)
腹痛(-) 腰痛(-) 排尿時痛(-) 尿回数の変化(-) 
関節痛(-) 口腔内乾燥(-)
食事摂取:通常通り
水分摂取:良好
排便:通常通り
【妊娠・出産】
最終月経:●月●日より
リズム:28日、整
妊娠の可能性:なし
【既往歴】
生活習慣病:
高血圧 (-)
脂質代謝異常 TCH (-) TG (-)
糖尿病 (-)
高尿酸血症・痛風 (-)
頭頚部:
脳梗塞 (-) 脳出血 (-)
うつ病 (-)
てんかん (-)
認知症 (-)
白内障 (-) 緑内障 (-)
副鼻腔炎 (-)
甲状腺疾患 (-)
胸部:
不整脈 (-) 狭心症 (-) 心筋梗塞 (-) 弁膜症 (-)
COPD (-) 喘息 (-)
乳癌 (-)
腹部:
胃癌 (-) 胃潰瘍 (-) 十二指腸 (-)
虫垂炎 (+) 手術後
大腸ポリープ (-) 大腸癌 (-)
痔 (-)
前立腺肥大症 (-)
子宮筋腫 (-) 内膜症 (-) 子宮頸癌 (-)
尿路:
腎疾患 (-)
皮膚・筋・骨格:
アトピー性皮膚炎 (-)
大腿骨頚部骨折 (-)
【常用薬】
【生活歴】
職業:
飲酒:
喫煙:●本/day×●年間(●-●歳)
運動:
ADL:歩行● 食事● トイレ●
健康食品:
Key person:
健診:上部消化管ファイバー(いつ)にて異常指摘なし
   下部消化管ファイバー(いつ)にて異常指摘なし
【環境】
●●と同居
ペットは●●
周囲の流行●●
【家族歴】
【アレルギー】食物●●、薬剤●●
【精神状態】特記無し
【宗教・信仰】考慮事項なし
【疼痛評価】●/10
【特殊な患者背景】高齢者・妊婦・小児・免疫抑制剤使用者
【入院時身体所見】
身長 ●● cm、体重 ●● kg、BMI
Vital sign:BT ●●℃ HR ●●回/分 RR ●●回/分
General:
意識:清明
<頭頚部>
眼瞼結膜:蒼白(-)
眼球結膜:充血(-)、黄染(-)
眼球運動:複視(-)、輻輳可、眼振(-)
副鼻腔:tapping pain(-)、圧痛(-)
側頭動脈:圧痛(-)
咽頭粘膜:発赤(-)、白苔(-)、口蓋垂正中
扁桃:発赤(-)、腫大●度
舌:発赤(-)、挺舌正中
歯:う歯
口唇:発赤(-)
顔面:表情筋左右対称、触覚左右差(-)
耳介:牽引痛(-)
鼓膜:発赤(-)、膨隆(-)、光錐の減弱なし
頚部:リンパ節触知(-)、有・無痛性、弾性・硬性・軟、● cm、項部硬直(-)、Kernig(-)、Jolt(-)、粘調音(-)、狭窄音(-)
<胸部>
心音:リズム整 I→ II→ III(-) IV(-)
心雑音:なし、収縮期・拡張期雑音、Levine●度、最強点は、
肋骨弓下・鎖骨上窩陥没呼吸(-)、鼻翼呼吸(-)、肩呼吸(-)
呼吸音:部位(左右差)・呼気・吸気時終末、ラ音(-)、rhonchi(-)、wheeze(-)、清
サーモンピンク疹(-)
<腹部>平坦軟、皮疹(-)、肝脾触知(-)、圧痛(-)、反張痛(-)、腸蠕動音正常
<背部>CVA叩打痛(-)、脊柱叩打痛(-)、psoas sign(-)
<四肢>冷感(-)、浮腫(-)、皮疹(-)、筋把握痛(-)、CRT<2 sec、爪の陥凹(-)、離握手可能、上肢Barre(-)、Babinski(-)、指鼻試験正常、オスラー結節(-)、Janeway(-)、関節の圧痛(-)

としています。
検査所見などは適宜追加できるようにしています。
患者さんによって検査項目が異なりますからね。

で、アセスメントです。
プロブレムをあげますが、
これはできれば病名で、
できなければ症状で挙げます。

病名を挙げた際は
その診断の根拠を書きましょう。
その後重症度をかいて、
治療方針となります。
治療選択の根拠も書くと良いですね。

最後にプランです。
『○○の方針』とか『××する』とかではなく
●/● 血液検査、CXR、UCG、ECG
●/● △△開始
●/● □□負荷試験
●/● 退院予定
というスケジュールを書きましょう。

これがかければ看護師さんにも
とっても分かりやすい
疾患マネージメントができます。
部下のドクターにもわかりやすいでしょう。

わかりやすいことが何よりも大事なことです。

初期研修医の方々に参考になれば幸いです。

英語 カルテ 書き方もどうぞ♪


よろしければ応援クリックお願いします!
にほんブログ村 病気ブログ 医者・医師へ
にほんブログ村
posted by いしたん at 23:58 | Comment(0) | TrackBack(0) | 病院経営 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
この記事へのコメント
コメントを書く
お名前:

メールアドレス:

ホームページアドレス:

コメント:

※ブログオーナーが承認したコメントのみ表示されます。

この記事へのトラックバック
SEO対策テンプレート
医師の気持ち