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2015年07月03日

退院時サマリ 書き方 テンプレート

退院時サマリはしっかり書くと
とても勉強になりますし、
周りの人にも感謝されます。

研修医君にとっては頑張りどころですね。

基本的なコンセプトは以前書いた
良いサマリは医者によって違うの通りです。

今日は僕の退院時サマリーの
テンプレートを紹介します。

入院までの経過については
カルテ テンプレートのところで紹介した
入院時記録を全て使います。
スペースやフォントを工夫して
できるだけ全て記載するようにしています。

入院後経過は以下の通り記載していきます。
#●●●●
●月●日からの突発性/急性/慢性/反復性の●●を主訴とし、●●は陽性であり、●●が陰性であった。●●の診断基準のうち●項目を満たすことから●●●●と診断した。●●は陰性であり、●●●●や●●●●は否定的であると考えた。●●●●の重症度分類のうち●項目を見たし、重症/中等症/軽症であった。
●月●日より●● ● mg q●hで加療開始した。治療評価項目である●●は●月●日には改善したため退院は可能だと判断した。
今後は●月●日に当科外来を受診していただき症状の確認および再発予防を行う予定である。

というところですかね^^

イメージとしては高校受験の数学で
三角形の合同の証明問題の解答を書く感じ。

流れは
@診断の根拠
A除外診断の記載
B重症度、治療選択の根拠
(つまり入院の根拠とか既往歴とかも含む)
C治療内容
D治療評価項目の変化
E退院の根拠
F今後の方針
という順番です。

プロブレム毎にわけて書きましょう。

繰り返しですが大事なことは、
根拠をしっかり書くことです。

最後に考察です。
考察とは比較することです。
詳細は内科認定医のところで書きました。
症例をいろいろと比較してみましょう。

どうせ日々のサマリーが内科認定医とか
専門医の時に提出すべき書類になりますから、
丁寧に書いておきましょう。

お役に立てば!

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posted by いしたん at 07:07 | Comment(0) | TrackBack(0) | 病院経営 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
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