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2018年12月25日

アセスメント 書き方

アセスメントの書き方がよく分かりません。

研修医ちゃんが言いました。

なかなか難しいですよねー。
自分もそれが掴めたのは
一年目が終わる頃だったと思います。
優秀な先生はもっと早くできるように
なっているものですけど・・・。汗

例えば先日のこと、、、

研修医ちゃんが記載したカルテでは・・・

アセスメント

#倦怠感 #全身浮腫 #呼吸苦
>>>
#肺炎 #心不全

喘鳴は聴取せず、酸素化不良であった。
画像から肺炎を疑った。
両側胸水貯留と下腿浮腫から
心不全を考え循環器科Drコンサルト。
血培、尿培採取。

というものでした。

んー、文字は埋まっているが、
全く整理されていないし、
ごちゃごちゃしていますね。。。

いしたんが書き直すとすると、、、

アセスメント

#倦怠感
#発熱
#全身浮腫(両側胸水貯留、両下腿浮腫)
#呼吸苦
#肺浸潤影
>>>
#肺炎(誤嚥、A-DROP 5点)
#心不全(CS2、EF 35%)

炎症所見があり、新規の浸潤影があり、肺炎と診断した。
重症度はA-DROP 5点であった。
原因は誤嚥を最も疑う。

心拡大、下腿浮腫、胸水貯留があり、心不全と診断した。
重症度・分類はCS2。EF35%と低下していた。
原因は心電図変化はなく、ACSらしくはない。
弁膜症があるものの以前のデータがないことから
取り寄せが必要。不整脈はない。
肺炎が契機となっているのか。

プラン

#肺炎
起炎菌特定のために
痰Gram染色、培養、血培、尿中抗原迅速検査を施行。
誤嚥が疑われることから嫌気性菌カバー目的にABPC/SBTを開始。

#心不全
利尿薬、カテコラミンを用いる。
CV挿入。

という感じでしょうか。

アセスメントを書く上で重要なのは
退院サマリー 書き方でも書きましたが、
@診断根拠
A診断名
B重症度
C原因
この4つを記載することだと思います。

参考になれば。

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posted by いしたん at 21:08 | Comment(0) | 研修 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
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