お買い得アイテムが大集合!買うならやっぱり楽天市場

2019年05月05日

外来カルテ

外来カルテの書き方について書きますが
今回はレジデントくんというか
後期研修医の先生向けです。

初期の先生は救急など初診のための
外来はすると思いますが、
フォローアップのための外来は
余りしないと思いますので。。。

カルテなのでそれぞれの先生によって
色々と違うと思いますが、
いしたんからは聞き漏らしがないように
色々と工夫しておくことをオススメします。

具体的なテンプレートとしては、、、

<サマリ>
#関節リウマチ

#

#既往

#アレルギー

#環境

※サマリーには疾患ごとの
テンプレートを使って詳細を記載しておきます。

S)
・調子は?
 良い

・関節痛は?
 なし

・関節腫脹は?
 なし

・関節のこわばりは?
 なし

・ADL障害は?
 なし

・倦怠感は?
 なし

O)
バイタル

関節所見→添付

ラボ
MMP-3
CRP

A)
#RA
CDAI●、DAS28-ESR●
寛解
Do

P)
2019/06:DXA・骨代謝マーカー
2019/07:IgG
2019/08:CXR
2019/09:関節XR
2019/10:EGD・子宮癌検診・乳癌検診の確認
2019/11:HbA1c、LDL-C、UA

なんて風に記載しています。
重要なのはSのところ!
問診する内容を予め決めておくと
聞き漏らしがありません。

肺炎なら局所所見である
咳、痰、呼吸苦について、
全身所見の倦怠感、食欲、熱について
しっかりと聞き落とさないようにします。

外来中に全てを記載することは勿論
難しいのでS、O、Aまで記載して
その後サマリーとPを整理しています。

一つの外来のやり方として
参考になればと思います。

よろしければ応援クリックお願いします!
にほんブログ村 病気ブログ 医者・医師へ
にほんブログ村
posted by いしたん at 23:49 | Comment(0) | 研修 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
この記事へのコメント
コメントを書く
お名前:

メールアドレス:

ホームページアドレス:

コメント:

※ブログオーナーが承認したコメントのみ表示されます。
SEO対策テンプレート
医師の気持ち