今回はレジデントくんというか
後期研修医の先生向けです。
初期の先生は救急など初診のための
外来はすると思いますが、
フォローアップのための外来は
余りしないと思いますので。。。
カルテなのでそれぞれの先生によって
色々と違うと思いますが、
いしたんからは聞き漏らしがないように
色々と工夫しておくことをオススメします。
具体的なテンプレートとしては、、、
＜サマリ＞
#関節リウマチ
#
#既往
#アレルギー
#環境
※サマリーには疾患ごとの
テンプレートを使って詳細を記載しておきます。
S)
・調子は？
良い
・関節痛は？
なし
・関節腫脹は？
なし
・関節のこわばりは？
なし
・ADL障害は？
なし
・倦怠感は？
なし
O)
バイタル
関節所見→添付
ラボ
MMP-3
CRP
A)
#RA
CDAI●、DAS28-ESR●
寛解
Do
P)
2019/06：DXA・骨代謝マーカー
2019/07：IgG
2019/08：CXR
2019/09：関節XR
2019/10：EGD・子宮癌検診・乳癌検診の確認
2019/11：HbA1c、LDL-C、UA
なんて風に記載しています。
重要なのはSのところ！
問診する内容を予め決めておくと
聞き漏らしがありません。
肺炎なら局所所見である
咳、痰、呼吸苦について、
全身所見の倦怠感、食欲、熱について
しっかりと聞き落とさないようにします。
外来中に全てを記載することは勿論
難しいのでS、O、Aまで記載して
その後サマリーとPを整理しています。
一つの外来のやり方として
参考になればと思います。
よろしければ応援クリックお願いします！
にほんブログ村
