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2019年05月26日

現病歴

現病歴の書き方が分かりません!

研修医くんあるあるな悩みですよね。
自分の理解をお伝えしますので、
参考になればと思います。

一言でいうならば現病歴とは
主訴の描写をすることです。

つまり現病歴の文章の主語は
必ず主訴となった症状や検査値異常に
なるということです。
発熱とか腹痛なんかが
主語となる文章を作っていきます。

その主語を描写するために
ヒントとなるのはOPQRSTです。

いつどのように始まったのか、
寛解増悪因子は何か、
性質や程度はどうか、
といったことを記載していきます。

少なくともその情報がないものは
現病歴とはいえないでしょう。

例えば先日の研修医くんのカルテでは、、、

主訴 腹痛

現病歴 本日1週間寝かせていたカレーを食べた。その後下痢があり受診した。

でした。

腹痛の情報が一切入ってないではないですか!(● ˃̶͈̀ロ˂̶͈́)੭⁾⁾
ということで修正したら、、、

主訴 腹痛

現病歴 本日20時から左下腹部痛が始まった。その後下痢がはじまり、排便後は腹痛は改善した。歩行で響くことはない。疝痛であり、痛みの程度は5/10程度。腹痛は移動性はなかった。発熱や血便や渋り腹はなかった。様子を見ていたが改善しなかったため、受診した。
周囲に同じような症状を呈している人はいない。心当たりは1週間寝かせていたカレーを食べたことくらいで、他に生ものや生焼けの肉などは取っていない。

となりました。

『主語は主訴にする!』

お役に立てば幸いです(・ω・)ノ

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posted by いしたん at 17:23 | Comment(0) | 研修 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
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