TRALI

TRALIとはtransfusion-related acute lung injuryの略で
輸血関連急性肺障害と日本語では表記されます。

病態を一言で言い表すなら輸血によるARDSです。
鑑別すべき疾患はTACOですが
これはいずれ別の機会に書こうと思います。

輸血中もしくは輸血後6時間以内に発症する
重大な副作用ですから研修医くんも
診断できるように知っておいていいと思います。

TRALI、TACO鑑別診断のためのガイドライン2015が
近年作成されました。

●TRALI、TACO鑑別診断のためのガイドライン2015
必須項目
　A）輸血中 or 輸血後6時間以内の発症
　B）PaO2/FiO2 ≦ 300 mmHg or SpO2＜90％（RA）
　C）胸部X線で両側肺浸潤影
　D）容量負荷所見なし
　　以下の臨床所見、検査所見を夫々1項目以上満たさないということ
　　　臨床所見
　　　　血圧上昇
　　　　頻脈
　　　　頸静脈怒張
　　　　聴診異常（III音）
　　　　呼吸窮迫症状（過呼吸、頻呼吸(＞20回/分)、起坐呼吸、咳）
　　　検査所見
　　　　BNP＞200 pg/mL or NT-proBNNP＞900 pg/mL
　　　　PCWP＞18 mmHg
　　　　CVP＞12 cmH2O
　　　　心臓USで左室径拡大、収縮能低下、IVC拡大と呼吸性変動低下
　　　　CTR拡大
　E）輸血前にARDSを認めない
　F）ARDSに関連する輸血以外の危険因子を認めない
　　　　直接的肺障害
　　　　　誤嚥、肺炎、有害物質吸入、肺挫傷、溺水
　　　　関節的肺障害
　　　　　重篤な敗血症、ショック、多発外傷、熱傷、急性膵炎、心肺バイパス、薬剤過剰投与

参考所見
　G）48-96時間以内の改善
　H）明らかな肺障害の指標上昇
　　　　炎症：発熱、CRP、WBC上昇
　　　　肺上皮細胞障害：SP-D、KL-6上昇
　I）利尿薬が無効
　J）供血者に白血球抗体が存在
　K）輸血前値に対してPaO2が10 Torr以上低下 or 相当するSpO2低下

＞＞＞
A-Fを全て該当
　G-Iを全て満たすならTRALI（ほぼ確実）
　少なくともJを満たすならTRALI（ほぼ確実）
　上記以外ならTRALI疑い

B以外該当
　Kが該当
　　G-Iを全て満たすならTRALI（ほぼ確実）
　　少なくともJを満たすならTRALI（ほぼ確実）
　　上記以外ならTRALI疑い
　Kが該当しない
　　G-Iのうち2項目以上を満たすならTRALI疑い
　　少なくともJを満たすならTRALI疑い
　　上記以外ならTRALIとは診断できない（TACOの可能性あり）

D以外該当
　G-Iのうち2項目以上を満たすならTRALI疑い
　少なくともJを満たすならTRALI疑い
　上記以外ならTRALIとは診断できない（TACOの可能性あり）

F以外該当
　possible TRALI

その他
　TRALI・TACOの診断は困難
　TADなどを考慮

上記は自分のメモですが、
図で確認したい場合は
上記ガイドラインをご確認ください。

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ヘパリン起因性血小板減少症

ヘパリン起因性血小板減少症は
（Heparin-induced thrombocytopenia、HIT）
ヘパリンの合併症でとても有名です。
血小板減少の時の重要な鑑別疾患です。

疑ったら4Tスコアをつけてみましょう。
（J Thromb Haemost. 2006 Apr;4(4):759-65.）

　Thrombocytopenia
　　2点：50%を超えた血小板減少 + 血小板最低値 2万/μL以上
　　1点：30-50%の血小板減少 or 血小板最低値 1-2万/μL
　　0点：30%未満の血小板減少 or 血小板最低値 1万/μL未満
　Timing of count fall
　　2点：ヘパリン投与後5-10日の明確な発症 or 過去30日以内にヘパリン投与歴があれば1日以内の発症
　　1点：
　　　ヘパリン投与後5-10日の不明確な発症（例：血小板数測定がされていないなど）
　　　10日以降の血小板減少
　　　過去31-100日にヘパリン投与歴があれば1日以内の発症
　　0点：今回のヘパリン投与による4日以内の血小板減少
　Thrombosis or other sequelae
　　2点：
　　　新たな血栓症の発症
　　　皮膚の壊死
　　　未分画ヘパリンボーラス時の急性全身反応
　　1点：
　　　血栓症の進行や再発
　　　非壊死性皮膚病変（皮膚の発赤）
　　0点：なし
　oTher cause foe thrombocytopenia
　　2点：明らかな血小板減少の原因が他に存在しない
　　1点：ほかに疑わしい血小板減少の原因がある
　　0点：ほかに明確な血小板減少の原因がある
　＞＞＞
　0-3点：低リスク
　　→陰性的中率が0.998と非常に高値
　4-5点：中リスク
　6-8点：高リスク
　＞＞＞
　否定するために使うべき

というわけで4Tスコアで中リスク以上なら
HIT抗体の測定をします。
それで陽性なら機能的測定法で診断が確定です。

その後ヘパリンの中止と
アルガトロバンの開始など
治療が始まりますが、
それはまた後日記載しますねー。

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DIC 基礎疾患

DICの基礎疾患は診断にも必要です。
基礎疾患があったらDIC合併について
注意深く見て行くことが必要だからです。

また治療にとっても重要です。
凝固系優位なのか線溶系優位なのかを
想定するにも重要だからです。

感染症
　敗血症：絶対数が多く合併率も高い
　その他重症感染症
　　呼吸器
　　尿路
　　胆道系
　　急性膵炎
ショック：絶対数が多い
組織損傷
　外傷
　熱傷
　熱中症
　横紋筋融解症
　手術
血管疾患
　大動脈瘤
　巨大血管腫
　血管関連腫瘍
　血管炎
トキシン
　蛇毒
　薬物
　輸血反応（溶血性輸血反応・大量輸血）
　移植拒絶反応
悪性腫瘍
　造血器腫瘍
　　急性白血病
　　　急性前骨髄球性白血病：合併率が高い
　　　急性骨髄性白血病AML
　　　急性骨髄単球性白血病
　　　急性リンパ性白血病
　　慢性骨髄性白血病
　　非ホジキンリンパ腫：絶対数が多い
　固形癌（通常は転移を伴った進行癌）
　　腺癌
　　肺癌
　　胃癌
　　肝細胞癌
肝障害
　劇症肝炎：合併率が高い
　急性肝炎
　肝硬変
産科疾患
　前置胎盤：合併率が高い
　　希釈性DIC：大量出血から凝固因子が低下してDICになる
　常位胎盤早期剥離
　　消費性DIC：羊水や胎盤などの凝固活性因子が血管内に流入する
　羊水塞栓
　　消費性DIC：羊水や胎盤などの凝固活性因子が血管内に流入する
　死児稽留症候群
　敗血症性流産
低体温
その他
　低酸素、悪性症候群、脂肪塞栓、血球貪食症候群

困ったことにDICは色々な原因で起こりえます。
基礎疾患は手元に置いて
最多のものからチェックしていくことが必要です。

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