高血圧

高血圧を主訴に救急受診される患者さんは
少なくありません。

高血圧性脳症、高血圧性心不全、
高血圧性網膜症といった臓器障害が
あるかないかを判断することが重要です。

そういった臓器障害がなければ
例えば拡張期血圧が115以上だが
臓器障害の症状がない状態であっても
救急室で戻すくらい急激なのはむしろ有害です。

家庭血圧をみていきながら
24-48hでその患者の
妥当な血圧に戻すことが
重要とされています。

ですから血圧が高いからと
ペルジピン！！というのは
むしろ危ないので慌てないでください！

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グリコサミノグリカン

グリコサミノグリカンとは
ムコ多糖の一種です。
狭義のムコ多糖ともされています。

ムコ多糖とは動物の粘性分泌物から
得られた多糖のことで、
グリコサミノグリカン（GAG）は
その代表ということになります。

殆どのGAGはウロン酸とアミノ糖の2糖構造が
40-100繰り返す直鎖状の多糖構造です。
例外はケラタン硫酸で
ウロン酸ではなくガラクトースです。

通常は硫酸化されていて
コア蛋白に結合して
プロテオグリカンを形成しています。

この例外がヒアルロナンです。

種類は様々あります。

ヒアルロナン（ヒアルロン酸）
デルマタン硫酸
コンドロイチン硫酸
ケラタン硫酸
へパラン硫酸
ヘパリン

軟骨の構成成分だけではなく
お薬も含まれますから、
一応グリコサミノグリカンについては
知っておきたいものです。


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フロセミド

フロセミドはループ利尿薬の
代表的なお薬です。

利尿作用の強さは
ループ＞サイアザイド＞アルドステロン受容体拮抗薬
とされていますから、
溢水の方などで体液を減らしたいときは
ループ利尿薬がまず使われると思います。

ループ利尿薬の薬理作用はどれも同様で
静注で十分量を投与すれば
効果は変わらないとされていますので
ループ利尿薬の代表であるフロセミドは
使いこなせるようになっておきたい薬剤です。


知っておきたい性質は以下の通りです。

■性質
pH 8.6-9.6のアルカリ性製剤
　→pHの低い製剤との配合は不可
oral bioavailability 10-100%（非常に低い・個人差が非常に大きい）
持続時間：6時間（短い）
作用発現時間：0.1-1時間
降圧効果なし
　RAAの活性化のため
ループ利尿薬はいずれも短時間作用型ですから
十分な利尿効果を発揮させたいときは2回/日が必要です。


薬物動態も忘れずに知っておきましょう。

■薬物動態
蛋白結合率が高い（90%以上）
近位尿細管周囲の毛細血管に効率的に運ばれる
近位尿細管上皮細胞に取り込まれる
　血管側のOAT1 or OAT3が重要
尿細管管腔内に分泌される
　尿細管腔側のOAT4が重要
ヘンレループ上行脚管腔側から作用
　Na/K/2Cl共輸送体の阻害（Na再吸収抑制）
　尿素トランスポーター抑制→間質の浸透圧を低下させる

上記のどこかが破綻すると
フロセミド抵抗性となります。

例えば、、、

　腸管浮腫
　　ネフローゼ
　腎血流低下：心不全など
　近位尿細管での取込み阻害：アセタゾラミド、シメチジン、NSAIDs
　低アルブミン血症
　　Alb ≦ 2.0 g/dLではフロセミドとアルブミンを混合投与すると尿量が増える
　タンパク尿
　GFR低下
　尿細管間質の障害
　アシドーシス

といったところです。

他には、、、

効果が切れた後にリバウンドの再吸収亢進が起こり
正味の体重減少効果が減弱することがあります。


副作用に気をつけつつ使いましょう。

■副作用
Na低下
Mg低下
K低下
　有機酸塩Kより塩化カリウム補充が有効
　　有機酸塩Kがアルカリ性だから代謝性アルカローシスを助長するため
代謝性アルカローシス
　リスク
　　腎不全患者
　検査
　　Alb正常ならNa - Cl = 36が正常
　　Na - Cl＞36で代謝性アルカローシスを疑う
　原因
　　Clの欠乏
　治療
　　利尿薬の減量・中止の検討
　　　MR阻害薬の追加や変更
　　　アセタゾラミドの併用
　　K補充
　　　KClが望ましい（有機酸Kは使わない）
　　Cl補充
　　　KCl or 生食 or 肝不全用アミノ酸輸液
　　Mg補充（低Mg血症合併時）
急性腎障害

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