現病歴

現病歴の書き方が分かりません！

研修医くんあるあるな悩みですよね。
自分の理解をお伝えしますので、
参考になればと思います。

一言でいうならば現病歴とは
主訴の描写をすることです。

つまり現病歴の文章の主語は
必ず主訴となった症状や検査値異常に
なるということです。
発熱とか腹痛なんかが
主語となる文章を作っていきます。

その主語を描写するために
ヒントとなるのはOPQRSTです。

いつどのように始まったのか、
寛解増悪因子は何か、
性質や程度はどうか、
といったことを記載していきます。

少なくともその情報がないものは
現病歴とはいえないでしょう。

例えば先日の研修医くんのカルテでは、、、

主訴 腹痛

現病歴 本日1週間寝かせていたカレーを食べた。その後下痢があり受診した。

でした。

腹痛の情報が一切入ってないではないですか！(● ˃̶͈̀ロ˂̶͈́)੭⁾⁾
ということで修正したら、、、

主訴 腹痛

現病歴 本日20時から左下腹部痛が始まった。その後下痢がはじまり、排便後は腹痛は改善した。歩行で響くことはない。疝痛であり、痛みの程度は5/10程度。腹痛は移動性はなかった。発熱や血便や渋り腹はなかった。様子を見ていたが改善しなかったため、受診した。
周囲に同じような症状を呈している人はいない。心当たりは1週間寝かせていたカレーを食べたことくらいで、他に生ものや生焼けの肉などは取っていない。

となりました。

『主語は主訴にする！』

お役に立てば幸いです(・ω・)ノ

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なべおたま 研修医

なべおたまとは研修医が
知っておくと便利な
上級医をのせる言葉遣いとして有名ですね。

な：なるほど
べ：勉強になります
お：おっしゃる通りです
た：確かに
ま：またご指導よろしくお願いします！

これを使えばきっと指導医が
色々と教えてくれると思います。

ただし！！

研修医は決してホストやホステスではないので
上級医を気持ちよくさせることが
メインの仕事ではないです。

指導医を調子に乗せすぎて
ただの雑談になった時は
逆にスパッと切り上げることも
重要だということも知っておきましょう。笑

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外来カルテ

外来カルテの書き方について書きますが
今回はレジデントくんというか
後期研修医の先生向けです。

初期の先生は救急など初診のための
外来はすると思いますが、
フォローアップのための外来は
余りしないと思いますので。。。

カルテなのでそれぞれの先生によって
色々と違うと思いますが、
いしたんからは聞き漏らしがないように
色々と工夫しておくことをオススメします。

具体的なテンプレートとしては、、、

＜サマリ＞
#関節リウマチ

#

#既往

#アレルギー

#環境

※サマリーには疾患ごとの
テンプレートを使って詳細を記載しておきます。

S)
・調子は？
　良い

・関節痛は？
　なし

・関節腫脹は？
　なし

・関節のこわばりは？
　なし

・ADL障害は？
　なし

・倦怠感は？
　なし

O)
バイタル

関節所見→添付

ラボ
MMP-3
CRP

A)
#RA
CDAI●、DAS28-ESR●
寛解
Do

P)
2019/06：DXA・骨代謝マーカー
2019/07：IgG
2019/08：CXR
2019/09：関節XR
2019/10：EGD・子宮癌検診・乳癌検診の確認
2019/11：HbA1c、LDL-C、UA

なんて風に記載しています。
重要なのはSのところ！
問診する内容を予め決めておくと
聞き漏らしがありません。

肺炎なら局所所見である
咳、痰、呼吸苦について、
全身所見の倦怠感、食欲、熱について
しっかりと聞き落とさないようにします。

外来中に全てを記載することは勿論
難しいのでS、O、Aまで記載して
その後サマリーとPを整理しています。

一つの外来のやり方として
参考になればと思います。

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