熱中症 重症度

熱中症が最近めちゃめちゃ多いっす。
万博とか大阪観光に行くならちゃんと対策して〜！！

救急医のレジデントくんがぼやいていました。

温暖化、異常気象は半端じゃないですよね。
真夏日とか体温より暑いという日が
稀ではなくなりました。。。
本当に困ったことです。

という事で救急で熱中症のマネジメントは
どのドクターにとっても必須だと思います。

熱中症は暑熱による諸症状を呈し、
他の原因疾患を除外されれば診断です。

重症度評価は熱中症診療ガイドライン（日本救急医学会）が
2024年に改訂された時に一新されました。

　qIV度
　　表面体温40度以上 or 皮膚に明らかな熱感あり
　　GCS≦8 or JCS≧100
　　※深部体温測定不要
　＞＞＞
　qIV度である
　　深部体温40度以上ならIV度
　　深部体温39.9度以下ならIII度
　qIV度ではないなら症状を確認
　　I度
　　　めまい、立ちくらみ、生あくび、大量の発熱、筋肉痛、筋肉の硬直（腓返り）、意識障害なし
　　II度
　　　頭痛、嘔吐、倦怠感、虚脱感、集中力や判断力の低下（JCS≦1）
　　III度
　　　下記3つのうちいずれかを含む
　　　中枢神経症状
　　　　意識障害（JCS≧2）
　　　　小脳症状
　　　　痙攣発作
　　　肝・腎機能障害
　　　血液凝固異常（DIC）

救急医学: 熱中症診療 Update & Upgrade (06号)は非常に勉強になりました。

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血栓性血小板減少性紫斑病

血栓性血小板減少性紫斑病（Thrombotic thrombocytopenic purpura、TPP）とは
ADAMTS13の活性異常・低下によって生じる救急疾患です。

ADAMTS13の機能異常により以下のような病態が生じます。

von Willebrand因子が重合体のまま切断できない
→血管内皮上に血小板凝集が生じる
→PLT・RBCの破壊、血栓症

具体的な症状としては、、、

発熱
微小血管性溶血性貧血（急激な発症）
　貧血
　黄疸
血小板減少
　紫斑
腎障害
　蛋白尿
　血尿
動揺性精神障害
　頭痛
　意識障害
　抑うつ気分
　興奮状態
　運動麻痺
　痙攣

といったことが知られていて、
PLT低下や腎機能障害なども見られます。

TTPの原因として色々な疾患が知られています。

特発性
　von Willebrand因子（vWF）切断酵素（ADAMTS13）の活性低下
　　ADAMTS13遺伝子変異
　　　Upshaw-Schulman synd
　　　日本にはP475Sが多い

続発性：ADAMTS13自己抗体陽性が多い
　妊娠
　感染症
　　E.coli O157;H7
　　HIV
　薬物
　　チクロピジン
　　クロピドグレル
　　キニン
　　シクロスポリンA、タクロリムス
　　ミトマイシンA
　　シスプラチン
　補体活性異常
　ADAMTS13活性低下
　悪性腫瘍
　　扁平上皮癌の遠隔転移
　抗癌剤
　臓器移植
　　骨髄移植
　自己免疫疾患
　　強皮症
　　RA
　　結節性多発動脈炎
　　シェーグレン症候群
　　SLE

　後天性TTP
　　Nat Rev Dis Primers . 2017 Apr 6;3:17020.

血栓性血小板減少性紫斑病診療ガイド2023では、

　　溶血性貧血と血小板減少
　　　ADAMTS13活性＜10%
　　　　インヒビター陰性
　　　　　先天性TTP
　　　　　　FFP輸注
　　　　インヒビター陽性
　　　　　後天性TTP
　　　　　　血漿交換、ステロイド、カプラシズマブ
　　　　　　リツキシマブ
　　　ADAMTS13活性≧10%
　　　　補体因子異常
　　　　　aHUS
　　　　　　血漿交換
　　　　　　抗補体C5阻害薬
　　　　基礎疾患あり、古典的TTP5徴候、その他
　　　　　二次性TMA、その他のTMA
　　　　　　病因に応じた治療（血漿交換を含む）
　　　志賀毒素産生大腸菌陽性
　　　　STEC-HUS
　　　　　支持療法

といったフローチャートが示されており、
層別化と治療法がわかりやすいガイドラインになっています。

見逃すと大変な疾患の一つですから
よく勉強しておきましょう。

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患者家族

患者家族は患者さんと一緒に
病気によって色々な影響を受けます。

例えば退院後の患者さんの生活において
ご家族は介護の担い手になるなど
医療上の非常に重要なパートナーとなります。

時に暴言を吐くようなモンスターな方もおられますが、
病気を見るときに患者家族への配慮も
忘れないようにしたいものです。

特に重症疾患を発症してICUに入室した場合の
患者家族への影響はPICS-Fとして注目されています。

患者さんのICU入室による家族の精神的負担が引き金になるのですが、
度重なる病状説明のための来院による疲労や
入院費用の工面や介護のための休職による収入の低下といった
増悪因子によって様々な精神機能障害をきたします。
Acute Med Surg . 2024 Mar 11;11(1):e939.

具体的には不安、急性ストレス障害、
PTSD、うつ、複雑性悲嘆といった症状が見られます。
Crit Care Med . 2012 Feb;40(2):618-24.

重要なのは患者がICUを退室した後も
数年に渡って持続するということです。
Crit Care Med . 2011 Feb;39(2):371-9.
N Engl J Med . 2016 May 12;374(19):1831-41.

患者家族とは良いコミュニケーションを
とっていくことが重要です。

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